Medisch specialistische zorg

Medisch specialistische zorg

Verdiepende informatie over medisch specialistische zorg

Wil je meer weten over vergoedingen voor medisch specialistische zorg? We geven je hier uitleg

Medisch specialistische zorg is zorg van een medisch specialist zoals een neuroloog of gynaecoloog, bepaalde hulpmiddelen of laboratoriumonderzoek. Het basispakket geeft je recht op levering of vergoeding van deze zorg. Er gelden alleen veel voorwaarden, regels en uitzonderingen. Je leest er hier meer over.


Vergoeding voor medisch specialistische zorg uit het basispakket

Soms heb je zorg nodig van een medisch specialist zoals een orthopeed of oncoloog. Dat noemen we medisch specialistische zorg. Je gaat ervoor naar het ziekenhuis. Ook laboratoriumonderzoek en bepaalde hulpmiddelen vallen onder medisch specialistische zorg. Op de website van Zorginstituut Nederland staat een overzicht van hulpmiddelen met daaraan toegevoegd of de vergoeding valt onder ‘hulpmiddelenzorg’ of onder ‘medisch specialistische zorg’.

Vanuit het basispakket kan onder voorwaarden recht bestaan op vergoeding. Je krijgt alleen een vergoeding (voor):

  • zorg die een zorgverlener ‘pleegt te bieden’. Zoals een gynaecoloog die menstruatieklachten onderzoekt en behandelt. Voor een knieoperatie door een gynaecoloog krijg je geen vergoeding.
  • ‘doelmatige’ zorg. De voorgestelde behandeling moet voldoende (gezondheids)resultaten opleveren in verhouding tot de kosten. Bijvoorbeeld bij rugklachten is een rugoperatie pas doelmatig als je eerst alle conservatieve behandelingen hebt geprobeerd (zoals fysiotherapie en pijnbestrijding) en deze behandelingen geen resultaat hebben opgeleverd. Een operatie is in dat geval een laatste redmiddel.
  • zorg die voldoet aan de ‘stand van de wetenschap en praktijk’. Dat bewijst dat de zorg veilig en goed is en dat de behandeling een goed resultaat oplevert tegen zo laag mogelijke kosten. Soms krijg je een vergoeding voor nieuwe behandelingen die nog niet voldoen aan de ‘stand van de wetenschap en praktijk’. Je doet dan bijvoorbeeld mee aan het onderzoek naar die nieuwe behandeling.
  • als je een verwijzing hebt, bijvoorbeeld van de huisarts (behalve bij spoedhulp).
  • als je een indicatie hebt voor een behandeling, bijvoorbeeld van een orthopeed voor een knieoperatie.
  • voor sommige behandelingen heb je vooraf toestemming nodig van de zorgverzekeraar, bijvoorbeeld als je kiest voor een zorgverlener waarmee de zorgverzekeraar geen contract heeft. Of er gelden extra voorwaarden, bijvoorbeeld voor bepaalde vruchtbaarheidsbehandelingen. Zo wordt IVF alleen tot 43 jaar vergoed.

De medisch specialist brengt niet alle handelingen apart in rekening bij de zorgverzekeraar, maar gebruikt een diagnose-behandelcombinatie (dbc), ook wel DBC-zorgproduct genoemd. Op basis van deze code bepaalt het ziekenhuis het totale tarief voor de behandeling. Dat tarief hoeft niet altijd hetzelfde te zijn. Het ziekenhuis maakt daar met elke zorgverzekeraar apart afspraken over.

Niet alle medisch specialistische behandelingen vallen onder de vergoedingen uit het basispakket. Dat geldt bijvoorbeeld voor sterilisatie en liposuctie van de buik. Door vooraf om toestemming te vragen kun je discussie achteraf over de vergoeding of een onverwachte hoge rekening voorkomen. De zorgverzekeraar verrekent de vergoeding voor medisch specialistische zorg met je openstaande verplichte en vrijwillige eigen risico.

Vergoeding voor medisch specialistische zorg vanuit een aanvullende verzekering

In aanvullende ziektekostenverzekeringen is medisch specialistische zorg meestal maar beperkt gedekt. Je krijgt dan bijvoorbeeld een vergoeding voor een plastisch chirurgische behandeling die niet vanuit de basisverzekering wordt vergoed. Lees daarom goed de voorwaarden.

Wanneer neem je contact met ons op

We kunnen ons voorstellen dat je nog vragen of klachten hebt na het lezen van de verdiepende informatie. Denk je bijvoorbeeld dat je recht hebt op meer vergoeding? Of ben je het niet eens met de beslissing van je zorgverzekeraar over het toekennen van een vergoeding voor deze zorg? Neem dan contact met ons op. We denken graag met je mee.

Box icon

Medisch-specialistische zorg

Medisch-specialistische zorg wordt vergoed uit de basisverzekering. Voorbeelden van medisch specialisten zijn: cardioloog, chirurg, internist, keel-neus-oorarts, kinderarts, longarts, neuroloog, oogarts, radioloog, revalidatiearts, of uroloog.

...

Doorzoek alle casussen

Heb je een probleem waar je met de zorgverzekeraar niet uitkomt, dan kan je dit aan ons voorleggen.

Ga naar uitgebreid zoeken

Recente uitspraken binnen dit thema

Bindend advies GcZ, 9 februari 2024, SKGZ202201937

Verzoeker heeft geen aanspraak op een hogere vergoeding dan € 10.165,77 voor een door hem in Duitsland ondergane operatie aan zijn rug.

Buitenland, Europees recht, Medisch-specialistische zorg
Bekijk
Uitspraak Geschillencommissie Zorgverzekeringen
Uitkomst: Afgewezen
Datum uitspraak: 9 februari 2024
Datum publicatie: 12 februari 2024
Bindend advies GcZ, 30 januri 2024, SKGZ202202056

Verzoekster heeft geen aanspraak op vergoeding van de uitgevoerde spondylodese ten laste van de zorgverzekering.

Buitenland, Europees recht, Medisch-specialistische zorg
Bekijk
Uitspraak Geschillencommissie Zorgverzekeringen
Uitkomst: Afgewezen
Datum uitspraak: 30 januari 2024
Datum publicatie: 8 februari 2024
Bindend advies GcZ, 24 januari 2024, SKGZ202301086

Verzoekster heeft geen aanspraak op het aangevraagde klinische interdisciplinaire medisch specialistische revalidatietraject in Spanje.

Buitenland, Europees recht, Medisch-specialistische zorg
Bekijk
Uitspraak Geschillencommissie Zorgverzekeringen
Uitkomst: Afgewezen
Datum uitspraak: 24 januari 2024
Datum publicatie: 31 januari 2024
Bekijk alle uitspraken binnen dit thema

Meer informatie

Nederlandse Zorgautoriteit

Hier lees je algemene informatie over de DBC-systematiek.

Zorginstituut Nederland

Informatie over medisch specialistische zorg, de onderliggende regelgeving, stand van de wetenschap en praktijk, voorwaardelijke toelating en voorwaardelijk toegelaten zorg.