Zoeken

Verzoeker heeft aan de commissie verzocht te bepalen dat de ziektekostenverzekeraar is gehouden hem een vergoeding te verlenen op basis van 80%, voor de verrichtingen op de begroting van de tandarts-implantoloog van 6 september 2023 die niet beginnen met een "A", "C", "M" of "V". De ziektekostenverzekeraar heeft verklaard dat verzoeker geen aanspraak heeft op een hogere vergoeding. De commissie is van oordeel dat de tekst van de brief van de ziektekostenverzekeraar van 22 september 2023 niet anders kan worden gelezen dan dat aanspraak bestaat op een vergoeding van maximaal € 250,-- waarvan verzoeker al € 25,27 had opgemaakt, zodat op dat moment een bedrag van € 224,73 resteerde. Als de dikgedrukte koppen na elkaar worden gelezen, is duidelijk dat de ziektekostenverzekeraar eerst de totale maximale vergoeding heeft genoemd, en daarna de procentuele vergoeding per groep van verrichtingencodes (80% of 100%). Dit alles is in overeenstemming met de voorwaarden van de aanvullende ziektekostenverzekering, die eveneens duidelijk zijn. De commissie kan verzoeker niet volgen in zijn lezing van de betreffende brief. Verzoeker heeft dan ook geen aanspraak op een hogere vergoeding, ten laste van de aanvullende ziektekostenverzekering.

Verzoekster heeft aan de commissie verzocht te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar ten onrechte heeft geconcludeerd dat sprake is van fraude en dat de in dit kader opgelegde maatregelen moeten komen te vervallen. Volgens de ziektekostenverzekeraar is sprake van fraude en kunnen de maatregelen worden opgelegd. De commissie concludeert dat sprake is van opzet tot misleiding en daarmee van fraude. Dit betekent dat de ziektekostenverzekeraar het aan verzoekster uitgekeerde bedrag van € 1.000,-- mag terugvorderen. Wel geldt dat de ziektekostenverzekeraar de gebeurtenis respectievelijk de persoonsgegevens van verzoekster mag opnemen in de Gebeurtenissenadministratie, het IVR, het Incidentenregister en het EVR voor de duur van maximaal één jaar. De ziektekostenverzekeraar moet verzoekster het entreegeld van € 37,- terugbetalen.

Verzoeker heeft aan de commissie verzocht te beslissen dat hij geen fraude heeft gepleegd. Daarnaast heeft hij de commissie verzocht te bepalen dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is de aan hem opgelegde maatregelen per direct op te heffen en dat het bedrag van € 517,50 ter zake van de onderzoekskosten niet van hem mag worden gevorderd. Verder heeft verzoeker de commissie verzocht te bepalen dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is verschillende schadeposten te vergoeden. De ziektekostenverzekeraar heeft gesteld dat verzoeker zich schuldig heeft gemaakt aan fraude, hetgeen de door hem opgelegde maatregelen rechtvaardigt. Volgens de ziektekostenverzekeraar heeft verzoeker onder valse voorwendselen geprobeerd een verzekeringsdekking te verkrijgen. De ziektekostenverzekeraar heeft de door hem opgelegde maatregelen onderbouwd. De commissie overweegt dat verzoeker bij het afsluiten van de aanvullende ziektekostenverzekering de vraag: “Verwacht u een of meer van de volgende behandelingen?” met “nee” heeft beantwoord. Mede op basis hiervan is de aanvullende ziektekostenverzekering tot stand gekomen. Vervolgens is gebleken dat verzoeker voorafgaand aan het afsluiten van deze verzekering al beschikte over een begroting van een kaakchirurg voor het aanbrengen van een implantaat, een behandeling die expliciet is genoemd bij de hiervoor aangehaalde vraag. De commissie neemt daarom als vaststaand aan dat verzoeker voornemens was de behandeling te ondergaan, en dat hij wist, althans behoorde te weten dat hij deze had moeten vermelden bij het afsluiten van de aanvullende ziektekostenverzekering. Hiermee heeft verzoeker de op hem rustende mededelingsplicht geschonden en was de ziektekostenverzekeraar gerechtigd de aanvullende ziektekostenverzekering per 20 april 2023 te beëindigen. Daarnaast heeft de ziektekostenverzekeraar maatregelen opgelegd die betrekking hebben op fraude. De ziektekostenverzekeraar is er evenwel niet in geslaagd concrete feiten en omstandigheden te stellen waaruit het vereiste opzet tot misleiden blijkt. Nu fraude niet is bewezen, bestaat geen grondslag voor de opgelegde maatregelen.

Verzoekster heeft de commissie verzocht te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar is gehouden de kosten van tandheelkundige zorg na een ongeval te vergoeden. Hierbij heeft zij aangevoerd dat de termijn van drie maanden uit de aanvullende ziektekostenverzekering haar niet kan worden tegengeworpen, omdat door de betrokken behandelaars aanvankelijk voor een afwachtend beleid is gekozen. De ziektekostenverzekeraar heeft gesteld dat verzoekster geen indicatie heeft voor tandheelkundige hulp in bijzondere gevallen, zoals opgenomen in de zorgverzekering. Voorts kan geen aanspraak worden gemaakt op de ongevalsdekking van de aanvullende ziektekostenverzekering omdat niet binnen drie maanden na het ongeval zorgadvies is aangevraagd. De commissie overweegt dat de tandheelkundige zorg onder andere bestaat uit een implantaatbehandeling. Op grond van de zorgverzekering bestaat aanspraak op het aanbrengen van een implantaat in geval van een ernstig geslonken tandeloze kaak. Dit is bij verzoekster niet aan de orde. De tandheelkundige zorg - inclusief de implantaatbehandeling - kan onder de regeling tandheelkundige hulp in bijzondere gevallen worden vergoed als sprake is van een aangeboren of verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel die in ernst vergelijkbaar is met schisis. Ook dit speelt bij verzoekster niet, zodat geen vergoeding ten laste van de zorgverzekering mogelijk is. Ten aanzien van de ongevalsdekking van de aanvullende ziektekostenverzekering geldt dat niet aan de gestelde voorwaarden is voldaan. Onverkorte toepassing van deze voorwaarden leidt onder de gegeven omstandigheden niet tot een uitkomst die naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is. Op basis van de aanleiding - in de vorm van het ongeval - en het ‘worst case scenario’ waarvan direct na dat ongeval werd uitgegaan, had een behandelplan kunnen worden ingediend. Daarnaast is onduidelijk waarom de benodigde tandheelkundige zorg niet vooraf kon worden aangevraagd

Verzoeker heeft de Geschillencommissie Zorgverzekeringen (hierna: de commissie) verzocht te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar is gehouden de door hem te Istanbul, Turkije, gemaakte kosten van een tandheelkundige behandeling na een ongeval, ten bedrage van 233.770,00 TL, te vergoeden. Hij acht het niet redelijk dat hem het toestemmingsvereiste uit de aanvullende ziektekostenverzekering wordt tegengeworpen. De ziektekostenverzekeraar heeft zich op het standpunt gesteld dat noch aanspraak bestaat op vergoeding op grond van de zorgverzekering, noch op grond van de ongevallendekking van de aanvullende verzekering. Deze laatste vergoeding is geweigerd, omdat verzoeker geen voorafgaande toestemming heeft gevraagd en niet is gebleken dat verzoeker niet in de gelegenheid is geweest hierover contact met hem te zoeken. Verder heeft de ziektekostenverzekeraar gesteld dat de behandeling niet alleen was gericht op herstel tot het niveau van de tandheelkundige conditie van vóór het ongeval maar dat deze veel uitgebreider is geweest. De commissie overweegt dat verzoeker geen gebruik heeft gemaakt van het N/Tur 111-formulier. Het is niet aan de commissie om achteraf te beoordelen of en, zo ja, tot welk bedrag de kosten eventueel op basis van de Turkse sociale ziektekostenverzekering hadden moeten worden vergoed. Uit het advies van het Zorginstituut blijkt dat niet kan worden geconcludeerd dat verzoeker een indicatie had voor bijzondere tandheelkundige hulp. Dit betekent dat verzoeker geen aanspraak heeft op vergoeding van de in Istanbul gemaakte kosten ten laste van de zorgverzekering. De aanvullende ziektekostenverzekering biedt dekking voor tandheelkundige zorg als gevolg van een ongeval tot maximaal € 10.000,-- per ongeval. In de voorwaarden van de aanvullende ziektekostenverzekering is bepaald dat de kosten worden vergoed die moeten worden gemaakt voor zover deze zijn gericht op herstel van de situatie direct voorafgaand aan het ongeval. Een verzekerde heeft geen recht op vergoeding als de indicatie voor de aangevraagde behandeling al vóór het ongeval aanwezig was. Dit is in overeenstemming met de artikelen 7:944 en 7:960 van het Burgerlijk Wetboek (‘BW’), waarin is bepaald dat een verzekerde krachtens de verzekering geen vergoeding zal ontvangen waardoor hij in een duidelijk voordeliger positie zou geraken. De commissie overweegt dat dit laatste aan de orde is, aangezien de bij verzoeker uitgevoerde behandeling veel verder reikt dan alleen het herstel van de schade door het ongeval. Door niet vooraf toestemming te vragen, heeft verzoeker het risico aanvaard dat de in Istanbul gemaakte kosten niet worden vergoed ten laste van de aanvullende ziektekostenverzekering. De commissie wijst het verzoek af.

Verzoeker heeft de Geschillencommissie Zorgverzekeringen (hierna: de commissie) verzocht te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is de kosten van de aangevraagde tandheelkundige behandeling te vergoeden ten laste van de ongevalsdekking van de aanvullende ziektekostenverzekering. De ziektekostenverzekeraar heeft gesteld dat verzoeker geen aanspraak heeft op vergoeding van de desbetreffende behandeling, omdat niet kan worden vastgesteld dat sprake is van een noodzaak voor zorg als direct gevolg van een ongeval. De commissie overweegt dat verzoeker niet aannemelijk heeft gemaakt dat de aangevraagde tandheelkundige behandeling geheel of gedeeltelijk het directe gevolg is van een ongeval. Hoewel de tandarts heeft verklaard dat de tandheelkundige problematiek is veroorzaakt door een fietsongeval, volgt dit niet uit het behandeldossier. Verzoeker heeft daarom geen aanspraak op vergoeding van de kosten van deze behandeling ten laste van de ongevalsdekking van de aanvullende ziektekostenverzekering. De commissie wijst het verzoek af.