Het door verzoekster terug te betalen bedrag moet met € 540,-- worden verlaagd tot € 22.846,79. De ziektekostenverzekeraar moet het entreegeld van € 37,-- aan verzoekster vergoeden. Het meer of anders gevorderde is afgewezen.

Verzoekster heeft aan de commissie verzocht te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar: (i) ten onrechte het volledig uitgekeerde PGB vv ten bedrage van € 23.566,79 terugvordert, en dat hij in ieder geval deze vordering dient te verlagen, (ii) ten onrechte de onderzoekskosten ten bedrage € 564,86 van haar vordert, (iii) haar persoonsgegevens ten onrechte heeft opgenomen in het Extern Verwijzingsregister (hierna: EVR), (iv) ten onrechte het PGB vv over de periode 1 januari 2020 tot en met 6 april 2021 heeft ingetrokken en (v) de aanvraag van 24 maart 2022 voor een PGB vv alsnog dient goed te keuren.
De ziektekostenverzekeraar heeft gesteld dat verzoekster fraude heeft gepleegd, dat daarmee de rechtsgrond aan het PGB vv is ontvallen, en dat hij op grond van onverschuldigde betaling hetgeen aan verzoekster werd uitgekeerd mocht terugvorderen en dat hij terecht de genoemde maatregelen heeft getroffen.

De commissie overweegt dat verzoekster heeft verklaard dat zij de facturen voor declaratie van de zorgkosten bij de ziektekostenverzekeraar zelf heeft vervaardigd en ook haar zorgverleners deels contant heeft betaald. De daartoe door verzoekster aangevoerde argumenten overtuigen niet. Zelfs bij onbekendheid met de wetgeving had verzoekster moeten weten dat het zelf vervaardigen van facturen, alsof deze van zorgaanbieders afkomstig zijn, niet is toegestaan. Daarnaast blijkt uit het door de ziektekostenverzekeraar opgestelde overzicht dat verzoekster een hoger bedrag heeft gedeclareerd dan zij aan bancaire betalingen heeft gedaan aan de zorgaanbieders. De verklaring dat zij hen deels contant heeft betaald kan haar hier niet baten, omdat bewijs hiervan ontbreekt. De commissie acht vanwege het voorgaande het opzet tot fraude bewezen. Ten aanzien van de hoogte van de vordering ter zake geldt dat de ziektekostenverzekeraar ter zitting heeft verklaard dat hij de declaratie van € 360,- van zorgaanbieder 'M' (2 x € 180,-) accepteert en dat hij dit bedrag op de vordering van € 23.386,79 in mindering brengt. Verzoekster heeft daartegenin gebracht dat in het overzicht van de ziektekostenverzekeraar van 23 mei 2023 bij deze zorgaanbieder in de periode van 1 juli 2021 tot en met 31 juli 2021 eenmaal een bedrag van € 180,- staat en dat niet in mindering is gebracht op de vordering. Volgens verzoekster betreft het bij zorgaanbieder 'M' 3 x € 180,- = € 540,- en zou laatstgenoemd bedrag in mindering moeten worden gebracht op de vordering. De ziektekostenverzekeraar heeft dit niet weersproken. De commissie beslist daarom dat wat betreft de declaraties van zorgaanbieder 'M' nog € 540,- (3 x 180,-) moet worden verrekend. Ten aanzien van de overige bedragen die verzoekster in haar brief van 13 maart 2024 en ter zitting heeft willen verantwoorden, heeft de ziektekostenverzekeraar gemotiveerd verweer gevoerd. Hetgeen verzoekster heeft gesteld met betrekking tot de door de ziektekostenverzekeraar uitgekeerde, maar door haar niet ontvangen bedragen worden gepasseerd. De door verzoekster gemaakte opstelling in deze kan niet als bewijs hiervan dienen. Hetzelfde heeft te gelden voor de betalingsregelingen die zij stelt met de zorgaanbieders te hebben getroffen. Indien verzoekster deze zorgaanbieders niet of te weinig heeft betaald, is dat overigens iets tussen haar en deze zorgaanbieders en doet dit niets af aan het onverschuldigde karakter van de reeds gedane betalingen door de ziektekostenverzekeraar. Dit leidt ertoe dat door de ziektekostenverzekeraar per saldo een bedrag van €23.386,79 - € 540,- = € 22.846,79 zonder rechtsgrond en daarmee onverschuldigd, aan verzoekster is betaald. Zij zal dit dan ook moeten terugbetalen. De commissie overweegt voorts dat, nu fraude bewezen is, de gemaakte onderzoekskosten ten bedrage € 564,86 van verzoekster mochten worden gevorderd en dat de registratie van de persoonsgegevens van verzoekster in het EVR terecht is. De commissie beslist verder dat de ziektekostenverzekeraar op grond van het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (hierna: het Reglement) bevoegd is een PGB vv te herzien of in te trekken. Aangezien is vastgesteld dat verzoekster fraude heeft gepleegd beslist de commissie tot slot dat de aanvraag van 24 maart 2022 voor een PGB vv terecht is afgewezen.

Volledig document openen (pdf)