De commissie beslist dat verzoeker aanspraak heeft op vergoeding van 60 behandelingen fysiotherapie op grond van de indicatie CVA onder aftrek van de eerste 20 behandelingen en overigens met inachtneming van het bepaalde in de bijlage bij het Bzv en het bepaalde in de voorwaarden van de zorgverzekering ten aanzien van de hoogte van de vergoeding per behandeling. Het meer of anders gevorderde wordt afgewezen.

Verzoeker vordert primair vergoeding van de kosten van zijn behandeling bij TrainM te Antwerpen als zijnde medisch specialistische revalidatie en van het verblijf in het zorghotel aldaar. Secundair vordert hij vergoeding van fysiotherapie. Volgens de ziektekostenverzekeraar is geen sprake van revalidatie, maar van fysiotherapie met een specialisatie, ergotherapie en logopedie.
Het Zorginstituut schrijft in het voorlopig advies van 14 januari 2022 dat uit de beschikbare informatie blijkt dat aan TrainM geen revalidatiearts is verbonden. Er kan dus geen interdisciplinaire medische specialistische revalidatiebehandeling worden uitgevoerd die voldoet aan de in/voor Nederland geldende randvoorwaarden. De commissie volgt het Zorginstituut hierin en oordeelt dat de behandeling bij TrainM niet als medische specialistische revalidatie kan worden vergoed, ten laste van de zorgverzekering.
In de voorwaarden van de zorgverzekering zijn kwaliteitseisen opgenomen voor de fysiotherapeut, logopedist en ergotherapeut. Uit de Memorie van toelichting blijkt dat de ziektekostenverzekeraar dergelijke eisen mag stellen. TrainM voldoet niet aan de in de zorgverzekering genoemde kwaliteitseisen. De commissie overweegt dat voor de ergotherapeut en de logopedist geldt dat als zij niet zijn opgenomen in het Kwaliteitsregister Paramedici, een gerichte verwijzing vereist is. Verzoeker beschikt niet over gerichte verwijzingen naar een ergotherapeut of logopedist.
Ook voor de fysiotherapeut geldt de eis van registratie, maar hierbij betreft het een ‘harde’ eis, die op gespannen voet staat met de (geïmplementeerde) zogenoemde Patiëntenrichtlijn.
Uit het standpunt van de Wlz-uitvoerder volgt dat de fysiotherapie een algemeen karakter heeft, terwijl het Zorginstituut erop heeft gewezen dat een CVA aanspraak geeft op fysiotherapie ten laste van de zorgverzekering vanaf de 21ste behandeling. Tegen deze achtergrond oordeelt de commissie dat verzoeker in aanmerking komt voor vergoeding vanaf de 21ste behandeling. Tijdens de hoorzitting is gebleken dat verzoeker in 12 weken tijd 120 maal is behandeld. Dit aantal komt de commissie excessief voor. Daarom stelt de commissie in goede justitie vast dat verzoeker aanspraak heeft op vergoeding van 60 behandelingen, onder aftrek van de eerste 20 behandelingen, en overigens met inachtneming van het bepaalde in de bijlage bij het Bzv en de in de zorgverzekering opgenomen vergoeding per behandeling.
Voor de aanvullende ziektekostenverzekering geldt dat de ziektekostenverzekeraar kwaliteitseisen mag stellen aan de betreffende behandelaars. Eerdergenoemde richtlijn is hierop niet van toepassing. Aangezien gebleken is dat TrainM niet voldoet aan de in de verzekeringsvoorwaarden gestelde eisen, komen de kosten van de behandelingen niet voor vergoeding in aanmerking ten laste van de aanvullende ziektekostenverzekering.
De zorgverzekering en de aanvullende ziektekostenverzekering bieden geen dekking voor het verblijf in een zorghotel.

Volledig document openen (pdf)