De ziektekostenverzekeraar heeft niet de vereiste zorgvuldigheid betracht bij de (her)beoordeling van de aanspraak op verpleging en verzorging en moet om die reden de ingediende declaraties vergoeden.

Verzoekster had in 2018 een indicatie voor verpleging en verzorging. De geïndiceerde zorg is verleend door een thuiszorgorganisatie, die de kosten rechtstreeks heeft gedeclareerd bij de ziektekostenverzekeraar. Na onderzoek is de ziektekostenverzekeraar tot de conclusie gekomen dat de kosten ten onrechte waren vergoed, omdat op basis van het zorgplan niet kon worden vastgesteld dat verzoekster was aangewezen op verpleging en verzorging. Hierop heeft de ziektekostenverzekeraar de thuiszorgorganisatie in de gelegenheid gesteld een nieuw zorgplan op te stellen. Volgens de ziektekostenverzekeraar is hieruit af te leiden dat sprake is van zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden en een geneeskundige context, maar is te ruim geïndiceerd waardoor geen sprake is van doelmatige zorg. De commissie overweegt dat de ziektekostenverzekeraar ten onrechte heeft nagelaten te duiden welke zorg volgens hem te ruim is geïndiceerd en hoe hij tot deze conclusie is gekomen. Daarnaast is niet gebleken dat de ziektekostenverzekeraar zijn bevindingen hierover heeft gedeeld met de indicerend wijkverpleegkundige en dat deze in de gelegenheid is gesteld hierop te reageren. Daarmee heeft de ziektekostenverzekeraar niet de vereiste zorgvuldigheid betracht die van hem mag worden verwacht bij de beoordeling van de declaraties, zodat hij is gehouden deze alsnog volledig te vergoeden.

Volledig document openen (pdf)