Zorgplicht door zorgverzekeraar geschonden omdat verzoekster niet binnen een redelijke termijn terecht kan voor een IVF-behandeling met eigen donor.

Verzoekster is een alleenstaande vrouw van 42 die door middel van een IVF-behandeling met een eigen donor zwanger wenst te worden. Verzoekster heeft in 2022 verschillende ziekenhuizen en klinieken benaderd en vernomen dat sprake is van een wachtlijst tussen de 6 en 8 maanden, voordat een eerste consult kan plaatsvinden. Op 11 mei 2022 heeft verzoekster contact opgenomen met de zorgverzekeraar en verzocht om wachtlijstbemiddeling. In dit verband is zij verwezen naar Fertiliteitskliniek Twente. Deze zorgaanbieder bleek in haar specifieke situatie de gevraagde zorg niet te kunnen leveren. Zij heeft hierop opnieuw contact opgenomen met de zorgverzekeraar, hem gewezen op zijn zorgplicht en verzocht om volledige vergoeding van de behandeling bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, omdat zij niet tijdig bij een gecontracteerde zorgaanbieder terecht kon. De zorgverzekeraar heeft dit geweigerd. De zorgverzekeraar heeft aangevoerd dat hij aan zijn zorgplicht heeft voldaan door voldoende adequate zorg in te kopen. In dit verband wijst hij erop dat 14 van 16 zorgaanbieders die IVF-behandelingen aanbieden door hem zijn gecontracteerd. Verder wijst de zorgverzekeraar erop dat een IVF-behandeling een bijzondere medische verrichting is, waarbij hoge kwaliteitseisen gelden op basis van de Wbmv. Op grond daarvan zijn er ook maar 16 zorgaanbieders in Nederland die deze verrichting mogen uitvoeren. Hierdoor kunnen de wachttijden voor toegang tot deze zorg oplopen. De zorgverzekeraar meent dat hij hierop niet kan worden aangesproken, omdat hij geen invloed heeft op de kwaliteitseisen die de wetgever heeft gesteld. Verder wijst de zorgverzekeraar erop dat verzoekster in januari 2023 de leeftijd van 43 jaren bereikt. Dit gegeven vormt voor sommige fertiliteitsklinieken - op basis van de geldende normen binnen de beroepsgroep - op zichzelf al reden om geen IVF-behandeling te willen starten. Dat verzoekster in januari 2023 de leeftijdsgrens van 43 bereikt en vóór die tijd geen IVF-behandeling kan starten bij een gecontracteerde zorgaanbieder kan op basis van voornoemde redenen dan ook niet worden aangemerkt als een tekortkoming in de zorgplicht die op de zorgverzekeraar rust.
De commissie beslist dat:
(i) de zorgverzekeraar aan verzoekster de kosten van de twee IVF-pogingen die hebben plaatsgevonden vóór het bereiken van de 43-jarige leeftijd volledig dient te vergoeden;
(ii) de zorgverzekeraar aan verzoekster het entreegeld van € 37,-- moet vergoeden;
(iii) hetgeen meer of anders is gevorderd, wordt afgewezen.

Volledig document openen (pdf)