Verzoeker heeft geen aanspraak op een hogere vergoeding dan € 10.165,77 voor een door hem in Duitsland ondergane operatie aan zijn rug.

Verzoeker werd op 16 september 2022 in Duitsland geopereerd in verband met rugklachten. De kosten van deze ingreep bedroegen € 14.500,--. De zorgverzekeraar heeft aanvankelijk vergoeding afgewezen omdat verzoeker volgens hem niet redelijkerwijs was aangewezen op de operatie. Nadien heeft de zorgverzekeraar besloten alsnog vergoeding te verlenen. In eerste instantie is € 8.988,13 vergoed, later is dit bedrag verhoogd naar € 10.165,77. Verzoeker is van mening dat een onjuiste DBC-zorgproductcode is gehanteerd, en dat de zorgverzekeraar deze code niet eigenmachtig mag bepalen.
De commissie beslist tot afwijzing van het verzoek, en overweegt dat de zorgverzekeraar gemotiveerd heeft betoogd dat – gegeven de operatie op de niveaus L3/L4 en L4/L5 vanwege een hernia en een kanaalstenose – zorgproductcode 131999263 de meest passende is, en dat hierbij een tarief hoort van € 10.165,77. De door verzoeker genoemde DBC-zorgproductcodes kunnen niet worden gehanteerd als uitgangspunt voor de bepaling van de vergoeding. Ook uit het advies van het Zorginstituut van 13 september 2023 volgt dat de door de zorgverzekeraar gehanteerde DBC- zorgproductcode juist is. Omdat de zorgverzekeraar lopende de procedure deels is tegemoet gekomen aan het verzoek, dient deze het entreegeld van € 37,-- aan verzoeker te vergoeden.

Volledig document openen (pdf)