Verzoekster heeft aan de commissie verzocht te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar is
gehouden de kosten van de op 31 mei 2023 door haar te Hurghada, Egypte, ondergane hallux
valgus-operatie ten bedrage van € 9.350,- volledig te vergoeden.

De ziektekostenverzekeraar heeft aanvankelijk een vergoeding toegekend van € 4.925,49.
Verzoekster kan daarnaast de kosten van extramurale geneesmiddelen en fysiotherapie
declareren met gespecificeerde nota’s ter zake. Tijdens de hoorzitting heeft de
ziektekostenverzekeraar verklaard dat het marktconforme tarief, en dus de vergoeding, € 5.005.78
bedraagt. Verder heeft de ziektekostenverzekeraar na de hoorzitting besloten uit coulance ook vijf
behandelingen fysiotherapie aan verzoekster te vergoeden.
De commissie overweegt dat op grond van de zorgverzekering aanspraak bestaat op vergoeding
van het marktconforme tarief. Gebleken is dat de ziektekostenverzekeraar bij het vaststellen van
de vergoeding is uitgegaan van het juiste DBC-zorgproduct.
Voor de vaststelling van het marktconforme tarief wordt eerst in Open DIS Data nagegaan
welke tarieven de overige zorgaanbieders voor eenzelfde behandeling (zorgvorm) in rekening
brengen. Die tarieven vormen, indien zij onderling geen onredelijke verschillen vertonen, een
bandbreedte van tarieven die in de Nederlandse markt voor een specifieke behandeling
(zorgvorm) als marktconform kunnen worden beschouwd. De ziektekostenverzekeraar heeft hier
navraag naar gedaan en hieruit is een bedrag gekomen van € 2.950,10. Vervolgens vindt de
individuele beoordeling plaats. Deze leidt tot de conclusie dat het bij verzoekster in rekening
gebrachte bedrag zodanig afwijkt dat dit in de Nederlandse marktomstandigheden niet als
marktconform kan worden beschouwd. Dit betekent dat de door de ziektekostenverzekeraar
bepaalde vergoeding van € 5.005,78 voor juist moet worden gehouden.

Volledig document openen (pdf)