Zoeken

Verzoekster heeft aan de commissie verzocht te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is de kosten van de behandeling bij de B12 Kliniek in de periode van 22 september 2022 tot en met 19 april 2023 volledig te vergoeden. Volgens de ziektekostenverzekeraar bestaat geen aanspraak op een hogere vergoeding voor het eerste consult. Ten aanzien van de kosten van de daarop volgende monitoringsconsulten geldt dat deze niet worden vergoed. De commissie overweegt dat verzoekster aanspraak heeft op volledige vergoeding van het eerste consult, ten bedrage van € 366,--, omdat de ziektekostenverzekeraar niet consistent is in zijn uitlatingen over de wijze waarop de vergoeding wordt berekend indien gebruik wordt gemaakt van zorg door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Daarmee handelt hij in strijd met artikel 13 Zvw en de regelgeving van de Nederlandse Zorgautoriteit. Verder volgt de commissie het Zorginstituut in zijn conclusie dat verzoekster niet redelijkerwijs is aangewezen op monitoringsconsulten bij de B12 Kliniek zodat de kosten hiervan niet voor vergoeding ten laste van de zorgverzekering in aanmerking komen. Het verzoek wordt gedeeltelijk toegewezen.

Verzoeker heeft de commissie verzocht te bepalen dat de ziektekostenverzekeraar voor alle soorten vragen over de zorgverzekering of de aanvullende ziektekostenverzekering telefonisch bereikbaar dient te zijn. De ziektekostenverzekeraar heeft meegedeeld dat telefonisch contact alleen mogelijk is bij vragen over zorgdeclaraties. Voor alle andere vragen is hij bereikbaar via de chat of Whatsapp. De commissie beslist tot toewijzing van het verzoek. Uit de polisvoorwaarden blijkt niet van een keuze, door de ziektekostenverzekeraar, voor een bepaald communicatiemiddel, met uitsluiting van telefonisch contact voor bepaalde vragen. Op de website is ter zake vermeld dat een verzekerde alles online kan regelen, dat voor vragen over zorgdeclaraties ook telefonisch contact kan worden opgenomen, en dat hij voor overige vragen is aangewezen op de chat of Whatsapp, maar deze informatie op de website komt niet overeen met wat in de polisvoorwaarden is vermeld. Artikel 15.2 van de Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten TH/NR-027 van de Nederlandse Zorgautoriteit stelt dit evenwel nadrukkelijk als eis. Het voorgaande betekent dat het de ziektekostenverzekeraar niet is toegestaan ten aanzien van verzoeker een beleid te voeren, waarbij – in afwijking van de hetgeen tussen partijen is overeengekomen – voor bepaalde vragen een beperking in de communicatie te hanteren.

Verzoekster is van mening dat zij niet terecht kon bij een door de ziektekostenverzekeraar gecontracteerde zorgaanbieder, en om die reden volledige vergoeding dient te ontvangen voor de kosten van de door haar bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder afgenomen zorg. Volgens de ziektekostenverzekeraar was de zorg die verzoekster nodig had, tijdig beschikbaar bij een door hem gecontracteerde zorgaanbieder. Hij heeft in dat kader ook een zorgaanbieder genoemd. Verzoekster heeft, mede onder aanhaling van een verklaring van de verwijzende zorgaanbieder van 21 maart 2024, aangevoerd dat de genoemde zorgaanbieder niet geschikt was haar te behandelen. Zij heeft vervolgens ervoor gekozen zich te wenden tot de niet-gecontracteerde zorgaanbieder. De commissie beslist tot toewijzing van het verzoek. Gelet op het contract tussen de verwijzende zorgaanbieder en de ziektekostenverzekeraar, lag het op de weg van de ziektekostenverzekeraar met de door hem gecontracteerde partij afspraken te maken over een eventuele doorverwijzing. De verwijzende zorgaanbieder heeft ervoor gekozen verzoekster door te verwijzen naar een niet door de ziektekostenverzekeraar gecontracteerde zorgaanbieder, en heeft daarnaast behandeling bij de door de ziektekostenverzekeraar genoemde zorgaanbieder ontraden. De ziektekostenverzekeraar kan verzoekster onder deze omstandigheden niet tegenwerpen dat zij hieraan gevolg heeft gegeven. De in de voorwaarden genoemde korting kan verzoekster om die reden niet worden opgelegd, en zij kan met succes een beroep doen op het bepaalde in artikel A.20, waarmee zij recht heeft op een vergoeding van 100% van het gemiddelde afgesproken tarief. Het verzoek wordt daarom toegewezen.

Verzoekster heeft aan de commissie verzocht te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is de aangevraagde behandeling in London, Verenigd Koninkrijk, te vergoeden aan de hand van de DBC- zorgproductcodes 029099029, 149399056 en 029099044, ten laste van de zorgverzekering. De ziektekostenverzekeraar heeft gesteld dat hij geen aanleiding ziet verzoekster toestemming te verlenen op grond van het Protocol on Social Security Coordination. Ook ziet hij geen reden om, voorafgaand aan de behandeling, aan haar een hogere vergoeding toe te kennen dan het reeds toegezegde bedrag van totaal € 15.418,19. De commissie overweegt dat verzoekster geen beroep doet op het protocol. Voor zover de vergoeding ten laste van de zorgverzekering aan de orde is, kan uit hetgeen het Zorginstituut haar heeft meegedeeld worden opgemaakt dat de DBC-zorgproductcodes 149399056 en 029099044 het meest passend lijken te zijn in de situatie van verzoekster. Hierbij geldt ten aanzien van DBC-zorgproductcode 029099044 (diagnostiek) dat deze kan worden opgehoogd naar DBC-zorgproductcode 029099032 als tijdens de diagnostiek blijkt dat behandeling nodig is. De ziektekostenverzekeraar heeft om hem moverende redenen ervoor gekozen goedkeuring te geven voor DBC-zorgproductcode 029099045 in plaats van 029099044. Dit leidt tot een hogere vergoeding. De commissie ziet geen aanleiding dit te corrigeren. Aangezien verzoekster een combinatiepolis heeft afgesloten, waarbij de aanspraak op medisch specialistische zorg is gebaseerd op restitutie, is het aan de ziektekostenverzekeraar om, met inachtneming van de voorwaarden van de zorgverzekering en de jurisprudentie van de commissie, ter zake van de behandeling in London het marktconforme tarief zoals bedoeld in artikel 2.2 Bzv, behorende bij de DBC-zorgproductcodes 149399056 en 029099045, te bepalen en overeenkomstig vergoeding te verlenen.

Verzoekster heeft aan de commissie verzocht te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is de aangevraagde buikwandcorrectie te vergoeden ten laste van de zorgverzekering. De ziektekostenverzekeraar heeft de aanvraag afgewezen, omdat verzoekster niet voldoet aan de hiervoor geldende voorwaarden. De commissie volgt de conclusie van het Zorginstituut dat bij verzoekster geen aantoonbare lichamelijke functiestoornis of verminking van de buikwand aanwezig is. Zij heeft daarom geen verzekeringsindicatie voor de aangevraagde behandeling. De commissie wijst het verzoek af.

Verzoekster heeft aan de commissie verzocht te beslissen dat de zorgverzekeraar gehouden is de kosten van de No-Tube behandeling van verzekerde in Graz, Oostenrijk, te vergoeden. Volgens verzoekster is sprake van zorg die niet onder de Jeugdwet valt, en waarvan de kosten moeten worden vergoed ten laste van de zorgverzekering, op basis van het marktconforme tarief. De zorgverzekeraar heeft gesteld dat de aangevraagde behandeling geen verzekerde zorg betreft en dat de kosten daarom niet voor vergoeding in aanmerking komen. Het gaat naar zijn aard om jeugd-GGZ die onder de Jeugdwet valt, terwijl daarnaast de behandeling niet conform de stand van de wetenschap en praktijk is. De commissie overweegt dat uit het advies van het Zorginstituut blijkt dat de klinische No-Tube behandeling voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. In een latere brief heeft het Zorginstituut hieraan toegevoegd dat dit ook geldt voor de poliklinische behandeling, zoals verzekerde deze in Graz heeft ondergaan. Verzekerde was redelijkerwijs aangewezen op de zorg. De verwijzing naar de Jeugdwet treft geen doel, nu de oorzaak bij verzekerde van somatische aard is. Dit betekent dat de kosten van de behandeling in Graz onder de dekking van de zorgverzekering vallen en dat de gevraagde toestemming op grond van Verordening (EG) nr. 883/2004 ten onrechte werd geweigerd. De zorgverzekeraar heeft ter zitting verklaard dat hij heeft besloten de No-Tube behandeling ten laste van de zorgverzekering te vergoeden. Partijen zijn dan ook niet meer verdeeld over de vraag of het verzekerde zorg betreft waarop verzekerde redelijkerwijs was aangewezen. De commissie dient vervolgens nog te beslissen over de hoogte van de vergoeding. Het Zorginstituut heeft hierover meegedeeld dat DBC-zorgproductcode 991216004 met declaratiecode 14E273 het meest passend lijkt te zijn bij de uitgevoerde behandeling. De commissie volgt het Zorginstituut hierin en overweegt verder dat de No-Tube behandeling in Graz is uitgevoerd door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Verzekerde heeft daarom ten laste van de zorgverzekering aanspraak op een vergoeding van € 1.760,88,-. Omdat de gevraagde toestemming op grond van de verordening - achteraf gezien - ten onrechte werd geweigerd, is door de zorgverzekeraar een verzoek tot tarifering bij het Oostenrijkse uitvoeringsorgaan van de sociale ziektekostenverzekering gedaan. Dit heeft niet geleid tot een hogere vergoeding voor de behandeling. De reis- en verblijfskosten komen volgens het advies van het Zorginstituut niet voor vergoeding in aanmerking. De commissie volgt het Zorginstituut hierin en wijst het verzoek gedeeltelijk toe.