Uitspraken SKGZ

Verzoeker heeft zich met rugklachten gewend tot een arts in Essen, Duitsland. De kosten van de operatie die hij daar heeft ondergaan heeft hij bij de ziektekostenverzekeraar gedeclareerd. Deze heeft vergoeding afgewezen omdat een voorafgaande verwijzing ontbreekt. Er is wel een verwijsbrief van de huisarts gedateerd na de operatie. De commissie overweegt dat het hebben van een voorafgaande -gerichte- verwijzing, voor tweedelijnszorg geen formaliteit is. De wetgever heeft deze voorwaarde nadrukkelijk opgenomen in artikel 14, tweede lid, Zvw. Bij ontbreken hiervan werd vergoeding van de kosten terecht door de ziektekostenverzekeraar geweigerd. De commissie wijst het verzoek af.

Verzoeker heeft aan de commissie verzocht te bepalen dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is de kosten van klinische verslavingszorg in Thailand, te weten een bedrag van € 12.317,77, te vergoeden ten laste van de zorgverzekering, vermeerderd met de wettelijke rente hierover van 29 augustus 2023 tot en met de dag van algehele voldoening. Daarnaast heeft verzoeker de commissie verzocht te bepalen dat de ziektekostenverzekeraar de kosten van de onderhavige procedure aan hem dient te vergoeden. Volgens de ziektekostenverzekeraar bestaat geen aanspraak op vergoeding van de in Thailand genoten zorg, omdat bepaalde onderdelen van de behandeling niet voldoen aan het ‘plegen te bieden’-criterium en de behandeling daarnaast niet voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. De commissie volgt het Zorginstituut in zijn conclusie dat de behandeling in Thailand niet voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk en daarom geen deel uitmaakt van het basispakket. Het beroep op de redelijkheid en billijkheid slaagt niet. Het verzoek wordt afgewezen.

Verzoekster heeft aan de commissie verzocht te bepalen dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is een vaste brugconstructie op implantaten in de bovenkaak te vergoeden. Daarbij zal eerst een 12-delige proefburg worden vervaardigd. De ziektekostenverzekeraar heeft de aanvraag afgewezen, omdat verzoekster hiervoor geen verzekeringsindicatie heeft. De commissie overweegt dat een verzekeringsindicatie op grond van artikel 2.7, eerste lid, onder b, van het Bzv ontbreekt. Door de tremor en de chronische misselijkheid kan verzoekster haar huidige klikgebit weliswaar niet (ver)dragen, maar dit raakt niet aan de functie van het gebit van verzoekster. Verzoekster is daarnaast bekend met het syndroom van Sjögren. Hierdoor maakt zij minder speeksel aan en heeft zij een erg droge mond. Het Zorginstituut heeft in zijn advies van 27 november 2024 opgemerkt dat uit de Toetsingsrichtlijn 'Hyposialie' blijkt dat sprake is van hyposialie als de hoeveelheid en kwaliteit van het speeksel aantoonbaar is verminderd en/of een andere samenstelling heeft. In het geval van verzoekster is niet inzichtelijk gemaakt wat de relatie is tussen hyposialie en de tandheelkundige afwijking en waarom het aanbrengen van vier implantaten met daarop een brug noodzakelijk is. Dit betekent dat het syndroom van Sjögren in de situatie van verzoekster geen aanleiding is voor het niet kunnen (ver)dragen van het klikgebit, waardoor zij aanspraak zou hebben op de vaste brugconstructie op implantaten. De commissie neemt de conclusies van het Zorginstituut over. Dit betekent dat verzoekster geen aanspraak heeft op een vaste brug op vier implantaten in de bovenkaak. Het verzoek wordt daarom afgewezen.

Verzoekster is van mening dat zij niet terecht kon bij een door de ziektekostenverzekeraar gecontracteerde zorgaanbieder, en om die reden volledige vergoeding dient te ontvangen voor de kosten van de door haar bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder afgenomen zorg. Volgens de ziektekostenverzekeraar was de zorg die verzoekster nodig had, tijdig beschikbaar bij een door hem gecontracteerde zorgaanbieder. Hij heeft in dat kader ook een zorgaanbieder genoemd. Verzoekster heeft, mede onder aanhaling van een verklaring van de verwijzende zorgaanbieder van 21 maart 2024, aangevoerd dat de genoemde zorgaanbieder niet geschikt was haar te behandelen. Zij heeft vervolgens ervoor gekozen zich te wenden tot de niet-gecontracteerde zorgaanbieder. De commissie beslist tot toewijzing van het verzoek. Gelet op het contract tussen de verwijzende zorgaanbieder en de ziektekostenverzekeraar, lag het op de weg van de ziektekostenverzekeraar met de door hem gecontracteerde partij afspraken te maken over een eventuele doorverwijzing. De verwijzende zorgaanbieder heeft ervoor gekozen verzoekster door te verwijzen naar een niet door de ziektekostenverzekeraar gecontracteerde zorgaanbieder, en heeft daarnaast behandeling bij de door de ziektekostenverzekeraar genoemde zorgaanbieder ontraden. De ziektekostenverzekeraar kan verzoekster onder deze omstandigheden niet tegenwerpen dat zij hieraan gevolg heeft gegeven. De in de voorwaarden genoemde korting kan verzoekster om die reden niet worden opgelegd, en zij kan met succes een beroep doen op het bepaalde in artikel A.20, waarmee zij recht heeft op een vergoeding van 100% van het gemiddelde afgesproken tarief. Het verzoek wordt daarom toegewezen.

Verzoekster heeft aan de commissie verzocht te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is de aangevraagde behandeling in London, Verenigd Koninkrijk, te vergoeden aan de hand van de DBC- zorgproductcodes 029099029, 149399056 en 029099044, ten laste van de zorgverzekering. De ziektekostenverzekeraar heeft gesteld dat hij geen aanleiding ziet verzoekster toestemming te verlenen op grond van het Protocol on Social Security Coordination. Ook ziet hij geen reden om, voorafgaand aan de behandeling, aan haar een hogere vergoeding toe te kennen dan het reeds toegezegde bedrag van totaal € 15.418,19. De commissie overweegt dat verzoekster geen beroep doet op het protocol. Voor zover de vergoeding ten laste van de zorgverzekering aan de orde is, kan uit hetgeen het Zorginstituut haar heeft meegedeeld worden opgemaakt dat de DBC-zorgproductcodes 149399056 en 029099044 het meest passend lijken te zijn in de situatie van verzoekster. Hierbij geldt ten aanzien van DBC-zorgproductcode 029099044 (diagnostiek) dat deze kan worden opgehoogd naar DBC-zorgproductcode 029099032 als tijdens de diagnostiek blijkt dat behandeling nodig is. De ziektekostenverzekeraar heeft om hem moverende redenen ervoor gekozen goedkeuring te geven voor DBC-zorgproductcode 029099045 in plaats van 029099044. Dit leidt tot een hogere vergoeding. De commissie ziet geen aanleiding dit te corrigeren. Aangezien verzoekster een combinatiepolis heeft afgesloten, waarbij de aanspraak op medisch specialistische zorg is gebaseerd op restitutie, is het aan de ziektekostenverzekeraar om, met inachtneming van de voorwaarden van de zorgverzekering en de jurisprudentie van de commissie, ter zake van de behandeling in London het marktconforme tarief zoals bedoeld in artikel 2.2 Bzv, behorende bij de DBC-zorgproductcodes 149399056 en 029099045, te bepalen en overeenkomstig vergoeding te verlenen.

Verzoeker heeft aan de commissie verzocht te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar is gehouden de kosten van de door hem aangeschafte hoortoestellen van het merk Starkey, type AI 2400 Evolo AI 2400 RIC R, te vergoeden op basis van 75% van het bedrag dat twee hoortoestellen uit de geïndiceerde categorie 5 kosten. Hierbij heeft hij verwezen naar het Hoorprotocol, de verzekeringsvoorwaarden, het toepasselijke reglement en de website van de ziektekostenverzekeraar. Het hanteren van nadere voorwaarden is zijns inziens niet toegestaan. Tevens werd in een vergelijkbare situatie aan een andere verzekerde wel een dergelijke substitutievergoeding verleend. Daarnaast vordert verzoeker van de ziektekostenverzekeraar een bedrag van totaal € 2.224,- ter zake van de kosten van rechtsbijstand. De ziektekostenverzekeraar heeft gesteld dat conform het Hoorprotocol de Amsterdamse Vragenlijst moet worden ingevuld en overgelegd. Tevens moeten twee verschillende hoortoestellen uit de geïndiceerde categorie zijn geprobeerd. In het geval van verzoeker is hiervan afgeweken en daarom is geen vergoeding van de door hem aangeschafte buitencategorie hoortoestellen mogelijk. De commissie concludeert op basis van het nader voorlopig advies van het Zorginstituut dat verzoeker redelijkerwijs was aangewezen op hoortoestellen uit categorie 5. Niet gebleken is dat verzoeker hiermee niet uit kon en dat hij was aangewezen op hoortoestellen uit de buitencategorie. Dit betekent dat verzoeker geen aanspraak heeft op vergoeding van de kosten ten laste van de zorgverzekering. Op de website van de ziektekostenverzekeraar staat echter vermeld dat indien de verzekerde kiest voor een hoortoestel uit een hogere categorie, de kosten voor maximaal 75% worden vergoed op basis van de geïndiceerde categorie. Dit betekent dat verzoeker aanspraak heeft op een vergoeding ter hoogte van 75% van het bedrag dat de ziektekostenverzekeraar vergoedt voor twee hoortoestellen uit de geïndiceerde categorie 5. Dit betreft volgens opgave van verzoeker een bedrag van totaal € 1.040,22. Het verzoek wordt in die zin toegewezen. Voor het inschakelen van rechtsbijstand bestond geen grond, zodat het verzoek tot schadevergoeding wordt afgewezen. Wel dient de ziektekostenverzekeraar het entreegeld van € 37,- aan verzoeker te vergoeden.