Uitspraken SKGZ

De ziektekostenverzekeraar heeft volgens verzoekster ten onrechte geconcludeerd dat zij fraude heeft gepleegd. Om die reden mocht de ziektekostenverzekeraar haar persoonsgegevens niet registreren in het Incidentenregister en het EVR. Daarnaast zijn volgens haar ten onrechte de gedeclareerde kosten niet vergoed, en de onderzoekskosten á € 250,-- ten onrechte van haar gevorderd. De commissie overweegt dat verzoekster een medische verklaring en twee nota's, die betrekking hebben op dezelfde behandeling, heeft ingediend. Uit het dossier blijkt dat de bedragen op deze nota's niet overeen komen. Daarnaast is de op de nota's vermelde PRP-behandeling niet aan te merken als spoedzorg. Verder is gebleken dat verzoekster ruim 3 uur voorafgaand aan de opname, die plaatsvond naar aanleiding van een ongeval, betalingen heeft verricht aan het ziekenhuis waar zij per ambulance naartoe werd vervoerd. De commissie concludeert daarom dat verzoekster het opzet heeft gehad de ziektekostenverzekeraar te misleiden. Daarom mocht de ziektekostenverzekeraar de door hem opgelegde maatregelen treffen. De door de ziektekostenverzekeraar bij de weging van de maatregelen genoemde samenspanning is door hem onvoldoende aannemelijk gemaakt. De commissie beslist daarom dat de duur van de registratie van de persoonsgegevens van verzoekster in het EVR moet worden teruggebracht naar 2 jaren. De andere getroffen maatregelen voldoen aan de eisen van subsidiariteit en proportionaliteit. Met inachtneming van het voorgaande wordt het verzoek gedeeltelijk toegewezen.

Verzoeker heeft de commissie verzocht te bepalen dat de ziektekostenverzekeraar is gehouden de kosten te vergoeden van de aangevraagde en inmiddels uitgevoerde tandheelkundige behandelingen, ten laste van de zorgverzekering. De tandheelkundige behandelingen, bestaande uit het met composiet verhogen van de voortanden en het plaatsen van twee bruggen in de zijdelingse delen, waren volgens hem noodzakelijk om de schade als gevolg van gebitsslijtage te herstellen. De ziektekostenverzekeraar heeft het bestaan van een verzekeringsindicatie voor tandheelkundige hulp in bijzondere gevallen gemotiveerd bestreden. De commissie overweegt dat uit het advies van het Zorginstituut blijkt dat bij verzoeker inderdaad slijtage aan het gebit was opgetreden. Op grond van de Toetsingsrichtlijn, Protocol Slijtage/Erosie, van het College van Adviserend Tandartsen (CAT) geldt evenwel dat sprake moet zijn van een volledig natuurlijk gebit waarbij minstens 8 elementen per kaak een slijtage hebben van 3 of hoger volgens de Tooth Wear Index (TWI). Verzoeker heeft 4 elementen met een TWI 3 of hoger zodat hij geen verzekeringsindicatie heeft voor tandheelkundige hulp in bijzondere gevallen. De commissie wijst het verzoek daarom af.

Verzoekster gebruikte het geneesmiddel escitalopram. Om dit af te bouwen, heeft zij taperingstrips gebruikt die door een apotheek zijn bereid. De ziektekostenverzekeraar wil de kosten hiervan niet vergoeden, omdat het afbouwschema van 10 mg/dag naar 0 mg/dag over de duur van 84 dagen niet is aan te merken als rationele farmacotherapie. De commissie overweegt dat deze taperingstrips een door de apotheek bereide sterkte kennen. Dergelijke magistraal bereide geneesmiddelen komen alleen voor vergoeding in aanmerking als sprake is van rationele farmacotherapie. Dit betekent onder andere dat uit wetenschappelijke publicaties moet blijken dat het gevolgde afbouwschema bewezen effectief is. Het Zorginstituut heeft hiernaar onderzoek gedaan en is tot de conclusie gekomen dat wetenschappelijk bewijs voor het door verzoekster gevolgde afbouwschema ontbreekt. Het verzoek wordt daarom afgewezen.

Verzoeker heeft aan de commissie verzocht te bepalen dat aan hem, conform de ingediende aanvraag, een PGB vv wordt toegekend op basis van 9 uren en 55 minuten Verpleging en 2 uren en 20 minuten Persoonlijke Verzorging per week voor de periode van 20 februari 2024 tot en met 19 februari 2025. De ziektekostenverzekeraar heeft het PGB vv geweigerd, omdat de door de wijkverpleegkundige gestelde indicatie nadien is ingetrokken. De commissie stelt vast dat onder voorwaarden aanspraak bestaat op verpleging en verzorging, hetzij als zorg in natura, hetzij in de vorm van een PGB vv. Wordt gekozen voor een PGB vv, dan volgt uit het toepasselijke reglement dat een indicatie voor verpleging en verzorging moet zijn gesteld. In dit geval heeft de indicerend wijkverpleegkundige telefonisch contact opgenomen met de ziektekostenverzekeraar en de eerder gestelde indicatie ingetrokken. Zij heeft de intrekking vervolgens per e-mail bevestigd. De commissie oordeelt dat bij ontbreken van een indicatie voor verpleging en verzorging de aanvraag voor een PGB vv terecht werd afgewezen.

Verzoeker heeft aan de commissie verzocht te beslissen dat (i) de bij hem uitgevoerde behandeling voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk, (ii) de ziektekostenverzekeraar daarom gehouden is het hiermee gemoeide bedrag van € 2.900,-- te vergoeden, en (iii) artikel 15, twaalfde lid, van de voorwaarden van de zorgverzekering – waarin is bepaald dat uitsluitend aan schriftelijke mededelingen van de ziektekostenverzekeraar rechten kunnen worden ontleend - niet rechtmatig is. Verzoeker heeft toegelicht dat hij door een geluidstrauma tinnitus heeft opgelopen en dat daarnaast sprake is van gehoorverlies. Telefonisch werd hem toegezegd dat zijn aanvraag als ‘speciaal verzoek’ zou worden beoordeeld en dit is niet gebeurd. De ziektekostenverzekeraar heeft gesteld dat verzoeker geen aanspraak heeft op vergoeding van de kosten van de bij hem uitgevoerde behandeling, omdat deze niet voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. Verder heeft de ziektekostenverzekeraar verklaard dat artikel 15, twaalfde lid, van de voorwaarden van de zorgverzekering wel rechtmatig is. De commissie volgt het Zorginstituut in zijn conclusie dat hyperbare zuurstoftherapie bij (acute) tinnitus of gehoorverlies niet voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. De aanvullende ziektekostenverzekering biedt geen dekking voor hyperbare zuurstoftherapie. Van een toezegging of gewekt vertrouwen is geen sprake. De ziektekostenverzekeraar heeft de aanvraag beoordeeld aan de hand van de verzekeringsvoorwaarden en de mogelijkheid van een coulancevergoeding overwogen, maar daar uiteindelijk niet toe besloten. Niet valt in te zien wat de beoordeling als ‘speciaal verzoek’ meer zou kunnen inhouden dan dat. De vraag naar de rechtsgeldigheid van artikel 15, twaalfde lid, van de voorwaarden van de zorgverzekering kan daarom onbeantwoord blijven.

Verzoeker heeft aan de commissie verzocht te bepalen dat de ziektekostenverzekeraar is gehouden de kosten van zittend ziekenvervoer in de jaren 2022 en 2023 alsnog aan hem te vergoeden. De ziektekostenverzekeraar heeft vergoeding afgewezen, omdat met de berekening in het kader van de hardheidsclausule niet wordt uitgekomen op een uitkomst van 250 of meer. De commissie beslist tot afwijzing van het verzoek. Gelet op het advies van het Zorginstituut vallen controles die plaatsvinden in het kader van de nazorg, nadat de eigenlijke, primaire behandeling is afgerond, niet onder de behandeling waarvoor vervoer wordt vergoed. In dit geval gaat het om de nazorg na een niertransplantatie. Verzoeker valt daarmee niet langer onder één van de aangewezen categorieën. Voor de toepassing van de hardheidsclausule geldt dat niet kan worden geconcludeerd dat verzoeker in verband met zijn afspraken bij de kaakchirurg langdurig is aangewezen op het vervoer. Op basis van de beschikbare gegevens in het dossier wordt bij de berekening in het kader van de hardheidsclausule bij verzoeker niet uitgekomen op 250 of meer, terwijl ook anderszins niet is gebleken dat het niet verstrekken of vergoeden van het vervoer leidt tot een onbillijkheid van overwegende aard, zodat hij geen aanspraak heeft op vergoeding van de kosten van het door hem in de jaren 2022 en 2023 afgenomen ritten zittend ziekenvervoer.

Verzoeker heeft aan de commissie verzocht te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar alsnog de kosten moet vergoeden van zowel de klinische als de daarop volgende ambulante GGZ-behandeling bij de niet-gecontracteerde zorgaanbieder U-Center. De ziektekostenverzekeraar heeft eerder aan verzoeker meegedeeld dat de kosten van de behandeling door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder worden vergoed, en wel op basis van 75% van het NZa-tarief. Verzoeker vertrouwde er daarom op dat hij de kosten grotendeels vergoed zou krijgen. De ziektekostenverzekeraar heeft nagelaten hem erop te wijzen dat hij voorafgaand aan de behandeling een aanvraag moest indienen. De ziektekostenverzekeraar heeft gesteld dat de klinische behandeling niet voor vergoeding in aanmerking komt, omdat niet is voldaan aan de verzekeringsvoorwaarden. Als gevolg hiervan bestaat evenmin aanspraak op vergoeding van het ambulante deel van de behandeling, aangezien dit onlosmakelijk is verbonden met de klinische behandeling. De commissie overweegt dat verzoeker ten tijde van de opname geen indicatie had voor een klinische behandeling. Dit volgt uit het advies van het Zorginstituut van 27 juli 2024. Verzoeker heeft daarom geen aanspraak op (gedeeltelijke) vergoeding van de hiermee gemoeide kosten. Verzoeker heeft wel aanspraak op (gedeeltelijke) vergoeding van de kosten van de ambulante behandeling. Anders dan door de ziektekostenverzekeraar is gesteld, is de ambulante behandeling namelijk niet onlosmakelijk verbonden met de klinische behandeling.