Uitspraken SKGZ

Verzoekster heeft aan de commissie verzocht te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is de aangevraagde buikwandcorrectie te vergoeden ten laste van de zorgverzekering. De ziektekostenverzekeraar heeft de aanvraag afgewezen, omdat verzoekster niet voldoet aan de hiervoor geldende voorwaarden. De commissie volgt de conclusie van het Zorginstituut dat bij verzoekster geen aantoonbare lichamelijke functiestoornis of verminking van de buikwand aanwezig is. Zij heeft daarom geen verzekeringsindicatie voor de aangevraagde behandeling. De commissie wijst het verzoek af.

Verzoeker heeft aan de commissie verzocht te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is de gemaakte vervoerskosten van zijn woonadres naar Domingo House te Berghalen v.v. te vergoeden ten laste van de zorgverzekering. Volgens verzoeker voldoet de zorg aan alle voorwaarden om voor vergoeding in aanmerking te komen en dienen de in dit verband gemaakte vervoerskosten te worden vergoed op grond van de hardheidsclausule. De ziektekostenverzekeraar heeft vergoeding geweigerd. De commissie overweegt dat tussen partijen niet in geschil is dat zittend ziekenvervoer een verzekerde prestatie vormt onder de zorgverzekering. Hierbij dient het te gaan om vervoer naar een persoon bij wie of instelling waarin de verzekerde zorg zal ontvangen waarvan de kosten geheel of gedeeltelijk ten laste van de zorgverzekering komen. Deze voorwaarde geldt ook voor toepassing van de hardheidsclausule. Volgens het Zorginstituut valt het behandelprogramma als totaalprogramma niet onder de dekking van de zorgverzekering. De inzet van AAT voldoet op dit moment niet aan de stand van de wetenschap en praktijk. Delen van de behandeling, dit betreft exposure in vivo en cognitieve gedragstherapie (CGT), kunnen wel onder de Zvw vallen. Concrete informatie over het aandeel van exposure in vivo en CGT in het behandelprogramma ontbreekt evenwel. Naar het oordeel van de commissie heeft verzoeker niet inzichtelijk gemaakt op welke dagen hij welke zorg heeft genoten en of deze zorg ook verzekerde zorg betrof. Dit betekent dat verzoeker geen aanspraak heeft op vergoeding van de kosten van zittend ziekenvervoer, verband houdend met de behandeling bij Domingo House, ten laste van de zorgverzekering. Het verzoek wordt daarom afgewezen.

Verzoekster heeft de commissie verzocht te bepalen dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is de aangevraagde orthodontische behandeling te vergoeden ten laste van de zorgverzekering. De ziektekostenverzekeraar heeft dit bestreden. De commissie volgt het Zorginstituut in zijn conclusie dat verzoekster geen verzekeringsindicatie heeft voor de aangevraagde orthodontische behandeling, omdat er bij haar geen sprake is van een zeer ernstige functiestoornis van het tand-kaak-mondstelsel. Het verzoek wordt afgewezen.

Verzoekster heeft aan de commissie verzocht te beslissen dat de zorgverzekeraar gehouden is de kosten van de No-Tube behandeling van verzekerde in Graz, Oostenrijk, te vergoeden. Volgens verzoekster is sprake van zorg die niet onder de Jeugdwet valt, en waarvan de kosten moeten worden vergoed ten laste van de zorgverzekering, op basis van het marktconforme tarief. De zorgverzekeraar heeft gesteld dat de aangevraagde behandeling geen verzekerde zorg betreft en dat de kosten daarom niet voor vergoeding in aanmerking komen. Het gaat naar zijn aard om jeugd-GGZ die onder de Jeugdwet valt, terwijl daarnaast de behandeling niet conform de stand van de wetenschap en praktijk is. De commissie overweegt dat uit het advies van het Zorginstituut blijkt dat de klinische No-Tube behandeling voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. In een latere brief heeft het Zorginstituut hieraan toegevoegd dat dit ook geldt voor de poliklinische behandeling, zoals verzekerde deze in Graz heeft ondergaan. Verzekerde was redelijkerwijs aangewezen op de zorg. De verwijzing naar de Jeugdwet treft geen doel, nu de oorzaak bij verzekerde van somatische aard is. Dit betekent dat de kosten van de behandeling in Graz onder de dekking van de zorgverzekering vallen en dat de gevraagde toestemming op grond van Verordening (EG) nr. 883/2004 ten onrechte werd geweigerd. De zorgverzekeraar heeft ter zitting verklaard dat hij heeft besloten de No-Tube behandeling ten laste van de zorgverzekering te vergoeden. Partijen zijn dan ook niet meer verdeeld over de vraag of het verzekerde zorg betreft waarop verzekerde redelijkerwijs was aangewezen. De commissie dient vervolgens nog te beslissen over de hoogte van de vergoeding. Het Zorginstituut heeft hierover meegedeeld dat DBC-zorgproductcode 991216004 met declaratiecode 14E273 het meest passend lijkt te zijn bij de uitgevoerde behandeling. De commissie volgt het Zorginstituut hierin en overweegt verder dat de No-Tube behandeling in Graz is uitgevoerd door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Verzekerde heeft daarom ten laste van de zorgverzekering aanspraak op een vergoeding van € 1.760,88,-. Omdat de gevraagde toestemming op grond van de verordening - achteraf gezien - ten onrechte werd geweigerd, is door de zorgverzekeraar een verzoek tot tarifering bij het Oostenrijkse uitvoeringsorgaan van de sociale ziektekostenverzekering gedaan. Dit heeft niet geleid tot een hogere vergoeding voor de behandeling. De reis- en verblijfskosten komen volgens het advies van het Zorginstituut niet voor vergoeding in aanmerking. De commissie volgt het Zorginstituut hierin en wijst het verzoek gedeeltelijk toe.