Zoeken

Verzoeker heeft aan de commissie verzocht te bepalen dat (i) het verschil in kosten tussen een preferent en niet-preferent geneesmiddel niet een factor 7,5 mag bedragen en (ii) voor de eerdere terhandstelling van het niet-preferente geneesmiddel met terugwerkende kracht “een fatsoenlijk bedrag” met het verplicht eigen risico wordt verrekend. De commissie overweegt dat een ziektekostenverzekeraar een preferentiebeleid mag voeren. In dat kader mag hij met een fabrikant een korting bedingen. Als het preferente geneesmiddel niet beschikbaar is mag de apotheker een niet preferent middel uitgeven. De kosten hiervan worden vergoed vanuit de zorgverzekering en worden ten laste gebracht van het verplicht eigen risico. Het is niet aan de commissie te treden in de beoordeling van de vraag tot welke verschillen in prijzen voor de verschillende merken dit mag leiden. Het verzoek wordt afgewezen.

Verzoekster heeft aan de commissie verzocht te bepalen dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is alsnog vergoeding te verlenen voor implantaten ter plaatse van de elementen 12 en 22, kronen op de elementen 13 en 23, en de toekomstige behandelingen die hiermee samenhangen. Zij heeft hierbij onder andere verwezen naar de afgegeven akkoordverklaringen inzake fronttandvervanging. De ziektekostenverzekeraar heeft vergoeding geweigerd omdat het tandheelkundig functieprobleem met een eerdere behandeling werd verholpen, en de aangevraagde behandeling niet kon worden afgerond voor het bereiken van de leeftijd van 23 jaar, zoals de regeling inzake fronttandvervanging vereist. De commissie beslist tot afwijzing van het verzoek. De situatie van verzoekster voldoet niet aan de voorwaarden voor bijzondere tandheelkunde. Door de ziektekostenverzekeraar is met betrekking tot de regeling inzake fronttandvervanging aangevoerd, en door verzoekster niet bestreden, dat na een eerdere akkoordverklaring in 2017, en nogmaals in 2019, twee kronen met dummies zijn geplaatst op de plek van elementen 13 en 23, waarmee het bestaande functieprobleem toen is verholpen. Deze kronen zijn gedeclareerd met de prestatiecode R24. Volgens de website van de Nederlandse Zorgautoriteit betreft het hierbij een (permanente) kroon. Van een sindsdien ontstane noodzaak tot verdere behandeling is niet gebleken. De afwijzing van de ziektekostenverzekeraar is daarmee terecht.

Verzoeker heeft al jarenlang rugklachten en heeft in verband hiermee in het verleden een spondylodese ondergaan. In 2023 heeft hij zich gewend tot een orthopeed in Antwerpen, België. Deze arts heeft op 22 augustus 2023 bij verzoeker de volgende ingreep uitgevoerd: "verwijderen osteosynthesemateriaal na spondylodese L3S1 + decompressie L2L3". De nota hiervan, ten bedrage van € 4.143,32, heeft verzoeker ter declaratie bij de ziektekostenverzekeraar ingediend. De ziektekostenverzekeraar heeft vergoeding van de kosten afgewezen, omdat verzoeker volgens hem geen indicatie had voor de uitgevoerde ingreep. De commissie oordeelt, gelet op het definitief advies van het Zorginstituut van 11 maart 2025, dat verzoeker geen indicatie had voor de door hem in Antwerpen ondergane ingreep. De commissie beslist tot afwijzing van het verzoek.

Verzoekster heeft aan de commissie verzocht te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is de kosten van de behandeling bij de B12 Kliniek in de periode van 22 september 2022 tot en met 19 april 2023 volledig te vergoeden. Volgens de ziektekostenverzekeraar bestaat geen aanspraak op een hogere vergoeding voor het eerste consult. Ten aanzien van de kosten van de daarop volgende monitoringsconsulten geldt dat deze niet worden vergoed. De commissie overweegt dat verzoekster aanspraak heeft op volledige vergoeding van het eerste consult, ten bedrage van € 366,--, omdat de ziektekostenverzekeraar niet consistent is in zijn uitlatingen over de wijze waarop de vergoeding wordt berekend indien gebruik wordt gemaakt van zorg door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Daarmee handelt hij in strijd met artikel 13 Zvw en de regelgeving van de Nederlandse Zorgautoriteit. Verder volgt de commissie het Zorginstituut in zijn conclusie dat verzoekster niet redelijkerwijs is aangewezen op monitoringsconsulten bij de B12 Kliniek zodat de kosten hiervan niet voor vergoeding ten laste van de zorgverzekering in aanmerking komen. Het verzoek wordt gedeeltelijk toegewezen.

De commissie heeft met partijen ter zitting vastgesteld dat het verzoek nog behelst dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is: 1. een brief te sturen aan het CAK dat geen sprake is van een betalingsachterstand; 2. een brief te sturen aan de partner van verzoeker dat geen sprake is van een betalingsachterstand; 3. een brief te sturen aan de fysiotherapeut van zijn partner dat de aanvullende ziektekostenverzekering ten onrechte werd beëindigd; 4. de kosten die hij heeft gemaakt in het kader van dit geschil aan hem te vergoeden conform zijn brief met bijlage van 10 februari 2025. De commissie overweegt dat de ziektekostenverzekeraar niet is gehouden de gevraagde brieven te versturen. Ook is hij niet gehouden de door verzoeker gevorderde kosten te vergoeden. De verschillende onderdelen van het verzoek worden afgewezen. De commissie ziet wel aanleiding te bepalen dat de ziektekostenverzekeraar het entreegeld van € 37,- aan verzoeker moet vergoeden.

Verzoekster heeft de Geschillencommissie zorgverzekeringen (hierna: commissie) verzocht te beslissen dat zij (i) onjuist is voorgelicht over de vergoeding van de kosten van het zorghotel en (ii) de ziektekostenverzekeraar de kosten van het zorghotel aan haar dient te vergoeden. De ziektekostenverzekeraar heeft verklaard dat verzoekster geen medische indicatie had voor eerstelijnsverblijf en dat verzoekster steeds juist is geïnformeerd. De commissie overweegt dat op grond van artikel 2.12 van het Besluit zorgverzekering en artikel B.27 van de voorwaarden van de zorgverzekering aanspraak bestaat op vergoeding van eerstelijnsverblijf. In het geval van verzoekster ontbrak de noodzakelijke medische indicatie hiervoor. Voorts werd door de ziektekostenverzekeraar niet het vertrouwen gewekt dat, eventueel in afwijking van de verzekeringsvoorwaarden, toch vergoeding kon plaatsvinden. De telefoonnotities van de ziektekostenverzekeraar zijn op dit punt eenduidig. In het geschil tussen verzoekster en het ziekenhuis/de transferverpleegkundige over de informatieverstrekking kan de commissie niet treden. Waar het gaat om de informatieverstrekking door de ziektekostenverzekeraar geldt dat de verzekeringsvoorwaarden duidelijk zijn. Tijdens de telefoongesprekken met de ziektekostenverzekeraar is verzoekster correct geïnformeerd. De brochure spreekt over overleg met de huisarts, maar indien deze was benaderd zou hieruit geen medische indicatie voor eerstelijnsverblijf zijn gevolgd. De ziektekostenverzekeraar heeft onweersproken gesteld dat verzoekster naar huis mocht met thuiszorg of wijkverpleging. Het verzoek wordt afgewezen.