Uitspraken SKGZ

Verzoeker heeft aan de commissie verzocht te bepalen dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is de door hem gemaakte kosten van fysiotherapie in januari en februari 2024 te vergoeden, ten laste van de aanvullende ziektekostenverzekering. De ziektekostenverzekeraar heeft vergoeding afgewezen, omdat de fysiotherapeut van verzoeker niet is ingeschreven bij een aangewezen kwaliteitsregister. De commissie overweegt dat de wijziging in de voorwaarden van de aanvullende ziektekostenverzekering met ingang van 1 januari 2024 duidelijk is gecommuniceerd en dat verzoeker hiervan kennis had kunnen nemen. Dat hij dit niet - tijdig - heeft gedaan is aan verzoeker toe te rekenen. Bij hem is niet het vertrouwen gewekt dat hij ook na 1 januari 2024 een vergoeding zou ontvangen voor fysiotherapie afgenomen bij de betreffende fysiotherapeut. Het verzoek wordt afgewezen.

Verzoekster heeft aan de Geschillencommissie Zorgverzekeringen (hierna: de commissie) verzocht te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is de declaraties ter zake van een fysiotherapeutisch behandeltraject te vergoeden. De ziektekostenverzekeraar heeft, naar aanleiding van het behandelplan van de fysiotherapeut, gesteld dat een indicatie voor een fysiotherapeutisch behandeltraject naast de manuele therapie ontbreekt. Verder heeft de ziektekostenverzekeraar verklaard dat uit het behandelplan niet kan worden opgemaakt dat het zorg betreft zoals fysiotherapeuten die plegen te bieden. Ook zet hij vraagtekens bij de doelmatigheid. De zorgverzekering biedt dekking voor fysiotherapie voor verzekerden van 18 jaren en ouder als zij een beperking of aandoening hebben die voorkomt op Bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering. De aandoening van verzoekster komt voor op Bijlage 1. Zij was in verband hiermee onder behandeling bij een fysiotherapeut, maar is overgestapt naar een andere zorgaanbieder waar zij behandelingen manuele therapie ondergaat, en waarvan de kosten door de ziektekostenverzekeraar zijn vergoed. De behandelingen bij de fysiotherapeut zijn daarnaast – tijdelijk – voortgezet. De ziektekostenverzekeraar heeft vergoeding hiervan geweigerd. De commissie overweegt dat op basis van het behandelplan van de fysiotherapeut niet kan worden geconcludeerd dat sprake is van medische fitness of dat het gaat om zorg zoals fysiotherapeuten die plegen te bieden. Ten aanzien van de stelling van de ziektekostenverzekeraar - dat de voorwaarden van de zorgverzekering eraan in de weg staan dat twee behandeltrajecten fysiotherapie worden vergoed - overweegt de commissie dat volgens het Zorginstituut in zijn advies van 30 mei 2024 geen informatie aan het dossier is toegevoegd met betrekking tot de vraag waarom verzoekster aanvullend op het al lopende fysiotherapeutisch behandeltraject was aangewezen op het tweede behandeltraject. Daarom wordt geadviseerd tot afwijzing van het verzoek. De commissie ziet geen reden van de conclusie van het Zorginstituut af te wijken. Verzoekster heeft de mogelijkheid gekregen een nadere onderbouwing te leveren, maar is hierin niet geslaagd. De commissie beslist daarom dat verzoekster geen aanspraak heeft op vergoeding van het fysiotherapeutisch behandeltraject. Aan de vraag naar de doelmatigheid wordt niet toegekomen. Het verzoek wordt afgewezen.

Verzoeker heeft aan de commissie verzocht te bepalen dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is (i) de kosten van de behandelingen fysiotherapie in het jaar 2023 volledig te vergoeden ten laste van de aanvullende ziektekostenverzekering, (ii) de kosten van de behandelingen fysiotherapie in het jaar 2024 gedeeltelijk te vergoeden ten laste van de aanvullende ziektekostenverzekering, namelijk tot een bedrag van € 36,43 per behandeling, (iii) de uiting over de behandelend fysiotherapeut in de Zorgzoeker te verwijderen en (iv) op zijn website te vermelden dat de kosten van behandelingen fysiotherapie niet worden vergoed als de betreffende zorgaanbieder niet in een door de ziektekostenverzekeraar genoemd kwaliteitsregister is opgenomen. Volgens de ziektekostenverzekeraar bestaat geen aanspraak op een hogere vergoeding dan door hem is verleend. De commissie overweegt dat de ziektekostenverzekeraar het marktconforme tarief voor de behandelingen fysiotherapie in 2023 niet op de juiste wijze heeft vastgesteld. Om die reden is hij gehouden een bedrag van € 50,-- per behandeling te vergoeden ten laste van de aanvullende ziektekostenverzekering, met een maximum van 30 behandelingen per kalenderjaar. Verzoeker heeft geen aanspraak op vergoeding van de kosten van de behandelingen fysiotherapie in het jaar 2024. De commissie ziet geen aanleiding om te bepalen dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is de informatie over de zorgaanbieder in de Zorgzoeker te verwijderen. De commissie ziet evenmin aanleiding de ziektekostenverzekeraar te verplichten op zijn website te vermelden dat de kosten van behandelingen fysiotherapie niet worden vergoed als de betreffende zorgaanbieder niet in een door de ziektekostenverzekeraar genoemd kwaliteitsregister is opgenomen. Schending van artikel 9 of 10 van de Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten is niet aan de orde. De ziektekostenverzekeraar kan volstaan met het informeren van zijn verzekerden over wijzigingen via een wijzigingenoverzicht. Met inachtneming van het voorgaande wordt het verzoek gedeeltelijk toegewezen.

Verzoekster heeft aan de Geschillencommissie Zorgverzekeringen (hierna: de commissie) verzocht te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is met terugwerkende kracht een akkoordverklaring te geven voor behandelingen fysiotherapie in Nederland. Daarnaast heeft verzoekster verzocht om een verklaring voor recht dat zij ook de komende jaren, behoudens wetswijzigingen, in aanmerking komt voor vergoeding van deze behandelingen fysiotherapie. Tot slot heeft verzoekster de commissie verzocht om toekenning van een in goede justitie te bepalen financiële tegemoetkoming en veroordeling van de ziektekostenverzekeraar in de kosten van deze procedure. Verzoekster heeft in dit verband aangevoerd dat met de akkoordverklaring van 29 september 2022 tevens akkoord is gegeven voor behandelingen fysiotherapie in Nederland, ten laste van de zorgverzekering. De ziektekostenverzekeraar heeft gesteld dat ten onrechte een akkoordverklaring voor de behandelingen fysiotherapie op Tenerife is afgegeven. Deze akkoordverklaring betrof daarbij geen vergoeding ten laste van de zorgverzekering, maar de aanvullende ziektekostenverzekering. De ziektekostenverzekeraar ziet geen grond om de behandelingen fysiotherapie in Nederland te vergoeden ten laste van de zorgverzekering, omdat verzoekster niet aan de daartoe geldende voorwaarden voldoet. De commissie overweegt dat de akkoordverklaring ziet op een aanvraag voor fysiotherapie op Tenerife, Spanje. Hiermee wordt geen akkoord gegeven voor behandelingen fysiotherapie in Nederland. De zorgverzekering biedt dekking voor fysiotherapie voor verzekerden van 18 jaar en ouder als zij een beperking of aandoening hebben die voorkomt op Bijlage 1 van het Bzv. Deze dekking omvat niet de eerste twintig behandelingen. In zijn advies aan de commissie komt het Zorginstituut tot de conclusie dat op basis van de beschikbare informatie in het dossier niet kan worden geconcludeerd dat verzoekster een verzekeringsindicatie heeft voor de aangevraagde behandelingen fysiotherapie in Spanje. Deze zorg komt derhalve ook niet voor vergoeding in aanmerking in Nederland. De commissie overweegt dat verzoekster onvoldoende heeft onderbouwd dat bij haar sprake is van een aandoening die voorkomt op Bijlage 1 van het Bzv en volgt daarom het advies van het Zorginstituut. Verzoekster kan geen aanspraak maken op vergoeding van de aangevraagde behandelingen fysiotherapie ten laste van de zorgverzekering. De aanvullende ziektekostenverzekering biedt dekking voor maximaal 20 behandelingen fysiotherapie per jaar. Partijen zijn hierover niet verdeeld. Over een mogelijke aanspraak in de toekomst kan de commissie geen uitspraak toen. Voor toekenning van het verzoek om een financiële tegemoetkoming bestaat geen grond, en hetzelfde geldt voor de door verzoekster gevorderde kostenveroordeling van de ziektekostenverzekeraar. De commissie wijst het verzoek af.

Verzoeker heeft in 2020 in Spanje COVID-19 doorgemaakt. Hij heeft hiervan klachten overgehouden aan zijn schouder, handen en voeten. In 2022 is hij geopereerd aan zijn hand. De eerste 20 behandelingen fysiotherapie die hiermee verband houden blijven voor zijn rekening, volgens verzoeker ten onrechte. De commissie beslist tot afwijzing van het verzoek de ziektekostenverzekeraar te verplichten deze eerste 20 behandelingen fysiotherapie te vergoeden. Verzoeker heeft 50 behandelingen fysiotherapie vergoed gekregen in het kader van herstelzorg, en nogmaals 50 behandelingen als vervolgbehandeling. Gesteld noch gebleken is dat sprake is geweest van een nieuwe besmetting met COVID-19, zodat de beoordeling dient plaats te vinden aan de hand van de voorwaarden voor reguliere fysiotherapie. De eerste 20 behandelingen blijven in dat geval voor eigen rekening. De 20 behandelingen waarvoor de aanvullende ziektekostenverzekering dekking biedt, waren reeds door verzoeker gebruikt in verband met de behandeling van zijn schouder.

Met ingang van 10 maart 2020 is verzoeker onder behandeling van een zorgaanbieder te Kinrooi, België. Van de eerste 37 behandelingen in 2020 zijn er 21 voor rekening van verzoeker gebleven. Van de resterende 16 zijn er 9 vergoed ten laste van de aanvullende ziektekostenverzekering. Verzoeker heeft vergoeding van de laatste 7 geclaimd, ten laste van de zorgverzekering. Ter zake van de behandelingen in 2021 heeft verzoeker vergoeding van 12 behandelingen geclaimd, wederom ten laste van de zorgverzekering. Tevens werd door verzoeker op 11 februari 2021 een aanvraag gedaan voor behandelingen in het buitenland. De commissie beslist tot afwijzing van het verzoek de ziektekostenverzekeraar te verplichten deze behandelingen alsnog te vergoeden. Artikel 8 van de voorwaarden van de zorgverzekering (2020 en 2021) bepaalt dat de verzekerde en de verzekeringnemer verplicht zijn de ziektekostenverzekeraar alle medewerking te verlenen bij het verkrijgen van informatie die hij nodig heeft, met inachtneming van privacy wet- en regelgeving. Uit de door verzoeker in de procedure overgelegde informatie blijkt niet op welke momenten hij vanwege welke van de genoemde indicaties is behandeld. De verklaring van de zorgaanbieder van 6 juni 2022, waarin deze bij ‘Frequentie’ in algemene zin vermeldt: ‘1 x per maand’, overtuigt in dit kader niet. Startdatum en aantal behandelingen van de heupen vanwege coxartrose zijn daarom niet bepaalbaar, en daarmee is niet voldaan aan artikel 7:941, tweede lid, BW. Zonder de desbetreffende informatie is het voor de ziektekostenverzekeraar immers niet mogelijk zijn uitkeringsplicht te beoordelen.